Ik ga een donateurschap aan voor de Club van Honderd (CvH).

Ik machtig voor de duur van 3 jaar een maandelijks afschrijving van mijn rekening ter hoogte van:

Brons(1 kind/jaar):   Zilver (2 kinderen/jaar):       Goud (3 kinderen/jaar):

Persoonlijke gegevens

Overige gegevens

U wordt ter verificatie spoedig teruggebeld